Tratamiento terapéutico de la EHRN

Tratamiento prenatal
Transfusiones intrauterinas: En caso de anemia fetal grave, valorada midiendo la velocidad máxima del flujo sanguíneo sistólico de la arteria cerebral media, si el feto no alcanza una edad gestacional razonable para nacer y si el hematocrito es menor al 30 %, se recomienda el uso de transfusiones intrauterinas. Estas se realizan directamente en la circulación fetal a través de la vena umbilical ayudándose de una ecografía. La infusión se realiza con concentrados de glóbulos rojos del grupo 0 Rh negativo, citomegalovirus negativos e irradiados.

Cabe destacar que estas transfusiones pueden presentar complicaciones, a veces incluso graves: asfixia fetal, lesiones de procedimiento (ruptura del cordón umbilical, espasmos arteriales, espasmos hematómicos o hemorragias excesivas), sobrecarga de fluidos, infección del líquido amniótico (corioamnionitis), rotura prematura de las membranas amnióticas y parto prematuro. Según los datos de la bibliografía científica, el riesgo de aborto, después de esta intervención, varía de un 0,9 a un 4,9 %, dependiendo del centro en el que se realice, y se observa con mayor frecuencia en fetos afectados por hidropesía y cuando la transfusión intrauterina se realiza a una edad gestacional particularmente baja (Lindenburg et al., 2014).

Con la notable reducción de casos de aloinmunización de RhD, solo unos pocos centros han mantenido la capacidad de llevar a cabo esta técnica con una experiencia adecuada y unos buenos resultados, por lo que es aconsejable realizar el tratamiento de las mujeres embarazadas con mayor riesgo de aloinmunización exclusivamente en los centros mencionados.

Se recomienda que el parto se produzca a las 37 o 38 semanas, pero en presencia de formas severas de la EHRN se debería adelantar.

Tratamiento después del nacimiento Fototerapia: desarrollada a finales de los años 60, tras años de estudios e investigaciones, ha demostrado ser un factor clave en el control de la ictericia.

A lo largo de los años, la tecnología ha producido diferentes luminarias de fototerapia con lámparas LED o una combinación de luces azules y verdes para una fototerapia intensiva.

Exanguinotransfusión: introducida en la década de los 50, es una técnica que salva vidas ya que, al disminuir el nivel de bilirrubina en el suero del bebé, previene la encefalopatía bilirrubínica y el posterior kernícterus. Se basa en el intercambio de los glóbulos rojos sensibilizados del bebé, unidos a los anticuerpos maternos, con los glóbulos rojos Rh negativos de un donante. Este procedimiento reduce el nivel de bilirrubina, de anticuerpos circulantes y corrige cualquier anemia. La exanguinotransfusión utiliza sangre reconstituida (es decir, glóbulos rojos frescos, filtrados y libres de citomegalovirus, con un plasma en el hematocrito del 50-55 %). La sangre, antes de su uso, se irradia para evitar que las células inmunitarias trasplantadas del donante induzcan la enfermedad injerto contra huésped.

La exanguinotransfusión, realizada utilizando aproximadamente el doble del volumen de sangre que circula, elimina aproximadamente el 90 % de los glóbulos rojos sensibilizados y aproximadamente el 50 % de la bilirrubina sérica en circulación. Después de la exanguinotransfusión, se puede observar una recuperación mediante el paso de la bilirrubina de los tejidos al torrente sanguíneo.

La exanguinotransfusión se realiza mediante un catéter colocado en la vena umbilical (Girelli, 2015).

Las complicaciones más frecuentes de la exanguinotransfusión son: disminución del número de plaquetas, hipocalcemia, alteraciones electrolíticas y enterocolitis necrosante. El riesgo de muerte tras este procedimiento se calcula entre el 0,5 y el 2 % (Falciglia, 2013).

En los últimos años se han introducido inmunoglobulinas intravenosas en la terapia. Su mecanismo de acción no está del todo claro, pero a menudo limitan la hemólisis y reducen la necesidad de la exanguinotransfusión. Se necesitan estudios adicionales para definir mejor la población de recién nacidos que más pueden beneficiarse de esta terapia y a qué niveles de bilirrubina se debe realizar.

Los recién nacidos con la EHRN deberán someterse a revisiones periódicas después del alta hospitalaria porque tienen un mayor riesgo de anemia tardía, especialmente después de cuatro o seis semanas. Los bebés que recibieron transfusiones intrauterinas o múltiples pueden desarrollar, entre las dos y las seis semanas de vida, una anemia hiporregenerativa tardía (con un pequeño número de reticulocitos). Este estado puede ser tratado con eritropoyetina humana recombinante, la cual, en aproximadamente dos semanas, es capaz de aumentar significativamente los reticulocitos y reducir la necesidad de transfusiones. Además de la condición de anemia tardía, el seguimiento de estos recién nacidos durante los primeros años de vida identifica rápidamente posibles trastornos neuroconductuales causados, en particular, por hiperbilirrubinemia y anemia.

Referencias Lindenburg ITM, van Kamp IL, Oepkes D. Intrauterine blood transfusion: current indications and associated risks. Fetal Diagn Ther 2014; 36: 263–271 Girelli G, Antoncecchi S, Casadei AM et al. Recommendations for transfusion therapy in neonatology. Blood Transfus 2015; 13; 484-97 Falciglia HS, Greenwood CS. Double volume exchange transfusion: A Review of the “Ins and Outs”. Neoreviews 2013; 14: e513-520