El profesor G. H. A. Visser, presidente del comité para la maternidad sin riesgo y la salud del recién nacido de la federación internacional de ginecología y obstetricia (FIGO), habla con Embarazo 28 sobre la enfermedad hemolítica del recién nacido y sobre el trabajo de FIGO
¿Cuál es la misión de FIGO? ¿Cómo funciona FIGO?
FIGO es una organización mundial de obstetricia y ginecología que representa a 40 países, tiene diferentes subcomités y, en la actualidad, yo personalmente presido el comité de maternidad sin riesgo y salud del recién nacido. Una maternidad sin riesgos significa garantizar que todas las mujeres y sus hijos reciban la atención que necesitan para estar sanos y salvos. La misión del comité para la maternidad sin riesgos y la salud del recién nacido es mejorar los resultados para las madres y los niños: en todo el mundo, 300 mujeres siguen muriendo cada año a causa de las complicaciones del embarazo; el 99 % de ellas viven en países de ingresos bajos y medios.
¿Cuáles son los desafíos a los que se enfrenta la salud mundial?
¿Cuáles son los mayores problemas a nivel mundial? ¿Están relacionados con la medicina materna? La respuesta a la segunda pregunta es: no. Los problemas están relacionados con la prevención de infecciones, la nutrición, el agua limpia; no tienen nada que ver con las operaciones obstétricas maternas más sofisticadas. En cambio, están relacionados con la transfusión de sangre. Esto se debe a que las hemorragias, o sea, el sangrado después del nacimiento del bebé, son una de las principales causas de mortalidad. Todos los problemas se concentran en ese campo.
¿La enfermedad hemolítica del recién nacido sigue siendo una prioridad en todo el mundo?
Hoy en día, una de las prioridades sigue siendo la enfermedad del Rh porque, si se tienen en cuenta los datos mundiales, 200 000 bebés mueren antes o después de nacer y unos 100 000 sufren discapacidades cada año a causa de esta enfermedad llamada EHRN. Cincuenta años después de la introducción de la inmunoglobulina anti-D, que puede prevenir esta enfermedad, todavía 300 000 bebés sufren discapacidades o mueren a causa de esta enfermedad.
¿Qué es el factor Rh y cómo puede afectar el embarazo?
¿Qué es la EHRN? Es simple y al mismo tiempo difícil de explicar: todos tenemos diferentes grupos sanguíneos, como 0, A, B o AB. También hay factores sanguíneos y el rhesus es uno de ellos: o se tiene o no se tiene. No importa si lo tiene o no lo tiene, pero si la respuesta es no y su sangre entra en contacto con la sangre de alguien que es Rh positivo, entonces podría empezar a producir anticuerpos contra ese factor Rh y, al final, los anticuerpos producidos podrían destruir las células sanguíneas de quien posee el factor Rh. Por lo general, esto no ocurre con la transfusión de sangre: si alguien es Rh negativo, nunca se le administra sangre Rh positiva o al revés. Sin embargo, durante el embarazo es probable que ocurra. Esto sucede porque, si usted es Rh negativa y su pareja es Rh positivo, existe una posibilidad de que su hijo también sea Rh positivo. Si se produce algún contacto entre la sangre del niño y la sangre de la madre, que es algo que suele ocurrir durante el parto, la madre puede empezar a producir anticuerpos. Para el primer embarazo esto no suele ser un problema porque el bebé ya ha nacido. Sin embargo, si usted produce anticuerpos y se queda embarazada de nuevo, y su segundo bebé también es Rh positivo, si los anticuerpos cruzan la placenta podrían llegar al bebé. Al final, estos podrían destruir la sangre del bebé, lo que provocaría al feto anemia, un edema o incluso la muerte. El bebé podría morir como consecuencia de una anemia severa en el útero. Si el bebé no muere, podrían producirse igualmente consecuencias después del nacimiento. Esto puede suceder porque la hiperbilirrubinemia, o ictericia, puede persistir cuando se produce una destrucción de las células sanguíneas después del nacimiento. La función cerebral del recién nacido podría verse afectada, resultando en anomalías cerebrales severas. Esa es la enfermedad del Rh: tiene que existir una sensibilización y tiene que haber también un contacto inicial entre la sangre materna y la sangre de una persona Rh positiva. Si la madre produce estos anticuerpos, afectarán a futuros embarazos. Como he dicho, es probable que ocurra durante el parto, pero a veces puede ocurrir incluso durante el embarazo. También puede ocurrir en caso de un aborto espontáneo: en ese caso puede haber algún contacto entre la sangre de la madre y la de su hijo.
¿Cuáles son las consecuencias para la madre?
La enfermedad del Rh tiene graves consecuencias para el feto y para el recién nacido. Para la madre, en realidad, no tiene consecuencias. Sin embargo, las consecuencias para las familias son bastante graves porque, si el bebé muere, el pronóstico de otros embarazos posteriores no será muy alentador: esto ocurre porque la madre ya está sensibilizada. Por lo tanto, podría provocar el nacimiento de niños discapacitados o la muerte de más bebés durante el embarazo o inmediatamente después del parto.
¿Existe un tratamiento para la EHRN?
En caso de enfermedad Rh, el tratamiento durante el embarazo es posible. Si se sabe que la probabilidad de que las células sanguíneas del bebé se estén destruyendo son altas (bebé anémico), lo que se puede hacer durante el embarazo es introducir una aguja a través de la pared abdominal de la mujer, llegar hasta el cordón umbilical y realizar una transfusión de sangre al feto. Esas células también se destruirán en algunos casos; por lo tanto, se tendrá que repetir tres semanas después. Incluso si esto puede considerarse una opción de tratamiento, hay que tener en cuenta que se trata de una opción invasiva: al introducir una aguja en el abdomen, la membrana podría romperse y esto podría provocar un parto prematuro. Esto comporta varias consecuencias negativas para el bebé: antes que nada, hay que identificar si la madre está realmente en riesgo de contraer esta enfermedad.
¿Cómo se puede prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido?
La prevención de la enfermedad del Rh es, por mucho, preferible al tratamiento. La prevención ahora es posible. En realidad, la prevención es posible desde 1968: hace que los anticuerpos de la madre no se desarrollen o desaparezcan. El procedimiento es simple. Tan pronto como la madre haya dado a luz y se sepa si el niño es Rh negativo o positivo, se actúa en consecuencia: si el niño es Rh negativo, como la madre, no hay ningún problema; en cambio, si es Rh positivo, es probable que la madre empiece a crear anticuerpos, por lo tanto, será necesario evitar que los produzca. Evitar que produzca anticuerpos permitirá que el siguiente embarazo transcurra sin incidentes. Esa es la prevención primaria de la enfermedad del Rh, que se desarrolló hace cincuenta años. Más tarde, incluso se mejoró ligeramente administrando inmunoglobulina anti-D a los siete meses de embarazo, cuando ocurría la sensibilización al Rh, en caso de aborto espontáneo o después de un traumatismo que pudiera hacer que la sangre materna entrara en contacto con la del feto. Hoy en día, ya desde el principio del embarazo, se puede determinar el factor Rh del feto en la sangre de la madre: así, si el niño es negativo, no será necesario administrar inmunoglobulina anti-D durante el embarazo ni después, si el niño es Rh positivo, se administrará inmunoglobulina anti-D durante y después del embarazo.
¿Cómo ha cambiado la profilaxis anti-D la epidemiología de la enfermedad hemolítica del recién nacido en los últimos 50 años?
Con la introducción de la inmunoglobulina anti-D, en teoría la enfermedad del Rh podría eliminarse casi por completo de la faz de la tierra. Sin embargo, 300 000 bebés se ven afectados cada año por la enfermedad del Rh, lo que provoca la muerte o una discapacidad. Tenemos una terapia perfecta, tenemos la manera de prevenirla, pero, aparentemente, no funciona, o al menos no tan bien como pensábamos. La razón no es que la terapia carezca de eficacia, sino que los médicos y los obstetras se olvidan de aplicar el tratamiento preventivo. En algunos países, donde la terapia es extremadamente costosa porque solo se puede adquirir en el mercado privado, se da el caso de que la gente no pueda permitírsela. Hay países en los que se suministra una terapia sustitutiva que no funciona correctamente, o no tan bien como la terapia original. Así que todavía nos encontramos con grandes problemas en el mundo: tenemos una terapia de prevención eficaz, pero la enfermedad no se ha erradicado aún porque no seguimos las directrices correctas.
¿En qué países la incidencia de la enfermedad hemolítica del recién nacido sigue siendo alta y por qué?
En el llamado mundo occidental, la enfermedad del Rh casi ha desaparecido por completo. Sin embargo, hay una alta incidencia de la enfermedad del Rh en Europa del Este. Esto sucede porque, desafortunadamente, muchos médicos no suministran el tratamiento de prevención, se olvidan o no se acuerdan de que tienen que suministrar el tratamiento después de un aborto espontáneo o tras cualquier evento que pueda hacerlo necesario. En África, el mayor problema es que muchas farmacias han sido privatizadas, por lo que la gente tiene que comprarlas en una farmacia privada donde el precio es diez veces más alto que en Europa. En China no lo usan porque no tienen inmunoglobulina anti-D debido a restricciones en su importación. La incidencia es bastante marginal porque el número de mujeres Rh negativas en China es muy bajo, pero todos sabemos que el número de partos en China es inmenso, por lo que sería importante llevar a cabo la prevención de la enfermedad del Rh allí también. Así que existen diferentes problemas en diferentes países.
Además de las consecuencias médicas, en los países en vías de desarrollo, ¿la enfermedad hemolítica del recién nacido puede suponer un estigma social para las madres afectadas?
La enfermedad del Rh puede provocar la muerte o el nacimiento de bebés discapacitados. Es una enfermedad que se puede prevenir, pero hoy en día no lo estamos haciendo en varias partes del mundo. En África, por ejemplo, donde la incidencia de la enfermedad sigue siendo alta, ¿qué sucede si muere un bebé? En una comunidad local, las mujeres pueden sufrir aislamiento, la gente las margina porque dicen: «¡Mírenla, no es capaz de tener un hijo normal!» Por lo general, la gente culpa a la mujer y no al hombre, por lo que puede provocar aislamiento y es un golpe emocional terrible para las mujeres.
¿Tiene alguna experiencia de primera mano que quiera compartir con nosotros?
Ya soy bastante mayor, por lo que recuerdo cuando todavía teníamos la enfermedad del Rh aquí, en Europa. Era una enfermedad terrible. Hoy en día ha desaparecido casi por completo. No hay muchas terapias efectivas en el campo de la obstetricia, pero esta es una de las pocas que funciona de verdad. Todavía quedan muchas enfermedades que tenemos que prevenir en el ámbito de la medicina reproductiva, pero la que hoy nos ocupa, la EHRN, se puede prevenir fácilmente. Es muy triste ver que en casi la mitad de los casos, por una razón u otra, no se utiliza esta prevención.
¿Qué puede hacer FIGO para erradicar la enfermedad hemolítica del recién nacido en todo el mundo?
Es muy importante para la federación internacional de ginecología y obstetricia que esta enfermedad se erradique lo antes posible. Que haya 300 000 bebés afectados cada año es demasiado. Tenemos que difundir el conocimiento, tenemos que hablar con los países europeos, tenemos que hablar con China, tal vez le pidamos a China que hable con su ministro de salud para ver si pueden permitir la importación de inmunoglobulina anti-D. En África es aún más difícil, porque hay una privatización de las farmacias: tenemos que encontrar otras formas de introducir la inmunoglobulina anti-D para que la gente se la pueda permitir. Así que podemos decir que la concienciación, el diálogo con las comunidades locales de obstetricia y ginecología, con los obstetras…. todos estos serán nuestros objetivos para los próximos años.
