Mecanismo de inmunización de Rh
La inmunización al antígeno D requiere la exposición de un individuo Rh negativo a glóbulos rojos Rh positivos. Durante el embarazo, una madre Rh negativa que porta un feto Rh positivo puede estar expuesta al antígeno D de los glóbulos rojos fetales por una hemorragia fetomaterna (HFM), en la cual las células fetales atraviesan la placenta para entrar en la circulación materna. La exposición inicial a los glóbulos rojos incompatibles que transportan el antígeno D produce una respuesta inmunitaria primaria en la que se generan anticuerpos de baja avidez, generalmente de la clase de inmunoglobulina M (IgM); los anticuerpos IgM no cruzan fácilmente la placenta. Los anticuerpos anti-D de la inmunoglobulina G (IgG) se desarrollan lentamente (desde unas semanas a unos pocos meses), y el nivel de anticuerpos en un individuo inmunizado después de la inmunización primaria puede ser bastante bajo o incluso indetectable por métodos serológicos rutinarios. Una persona inmunizada sin anti-D detectables se conoce como una persona sensibilizada. Una vez inmunizada (sensibilizada), la exposición posterior de la madre Rh negativa a cantidades, incluso muy pequeñas, de glóbulos rojos D positivos (<1 ml) a menudo provoca una respuesta secundaria (anamnésica). La respuesta inmunitaria secundaria se caracteriza por la producción rápida (desde días hasta 1-2 semanas) de cantidades relativamente ingentes de IgG anti-D. Estos anticuerpos IgG pueden cruzar la barrera placentaria y entrar en la circulación fetal, donde recubren los glóbulos rojos fetales y provocan su destrucción (anemia hemolítica). La anemia puede ser peligrosa y dar lugar a consecuencias patológicas en muchos sistemas de órganos (ver manifestaciones clínicas), y en su forma más grave, puede provocar la muerte del feto. Este síndrome de anemia relacionada con anti-D se llama EHRN, o eritroblastosis fetal.
La gravedad de la EHRN aumenta progresivamente con cada embarazo posterior en el que ocurra una HFM, normalmente durante el tercer trimestre o en el momento del parto, pero también puede ocurrir durante las primeras fases de la gestación. La HFM también puede ser el resultado de un aborto, un embarazo ectópico, una amniocentesis, una muestra de vellosidades coriónicas, una cordocentesis o un traumatismo físico (incluida la versión cefálica externa). Como regla general, la probabilidad de inmunización depende del volumen de glóbulos rojos Rh positivos introducidos en la circulación materna y de la condición ABO de la madre y del bebé. La hemorragia fetomaterna generalmente implica la transferencia de menos de 0,1 ml de sangre; sin embargo, si la exposición supera los 3 ml de sangre, el riesgo de inmunización puede aumentar hasta en un 50 %. El antígeno D es altamente inmunogénico. Por el contrario, la incompatibilidad ABO entre la madre y el feto ofrece una protección parcial contra la inmunización del antígeno D. Esto se debe probablemente a que los anticuerpos anti-A y anti-B en la circulación materna destruyen los glóbulos rojos fetales Rh positivos antes de que puedan estimular la inmunización de la madre Rh negativa contra el antígeno D.
