HDFN Therapeutische Behandlung

Intrauterine Transfusionen: Bei Vorliegen einer schweren fetalen Anämie, die durch Messung der Spitzengeschwindigkeit des systolischen Blutflusses der mittleren Hirnarterie ermittelt wird, wenn der Fötus kein angemessenes Gestationsalter für die Geburt erreicht hat und wenn der Hämatokrit <30% ist, besteht die Indikation für intrauterine Transfusionen. Diese werden unter Ultraschallkontrolle über die Nabelvene direkt in den fetalen Kreislauf geleitet. Die Infusion wird mit konzentrierten roten Blutkörperchen der Gruppe O Rh-negativ, CMV-negativ und bestrahlt durchgeführt.

Es muss hervorgehoben werden, dass solche Transfusionen mit manchmal schwerwiegenden Komplikationen verbunden sein können: fetale Asphyxie, verfahrensbedingte Verletzungen (Nabelschnurbruch, arterielle Spasmen, Hämatomspasmen oder übermäßige Blutungen), Flüssigkeitsüberladung, Fruchtwasserinfektion (Koronamnionitis), vorzeitiger Bruch der Amnionmembranen und Frühgeburt. Aus der wissenschaftlichen Literatur geht hervor, dass das Risiko eines Schwangerschaftsabbruchs nach diesem Eingriff zwischen 0,9 % und 4,9 % liegt, je nachdem, in welchem Zentrum er durchgeführt wird, und dass er häufiger bei Hydrops-Feten und bei einer intrauterinen Transfusion in einem besonders niedrigen Schwangerschaftsalter beobachtet wird (Lindenburg et al., 2014).

Mit dem bemerkenswerten Rückgang der Fälle von RhD-Aloimmunisierung sind nur noch wenige Zentren in der Lage, diese Technik mit angemessener Fachkenntnis und guten Ergebnissen durchzuführen. Daher ist es ratsam, die Behandlung von schwangeren Frauen mit höherem Risiko einer Alloimmunisierung nur in diesen Referenzzentren durchzuführen.

Die Entbindung wird bei 37-38 Wochen empfohlen, bei schweren Formen von HDFN sollte sie jedoch vorgezogen werden.

Im Laufe der Jahre hat die Technik verschiedene Phototherapie-Leuchten mit LED-Lampen und/oder einer Kombination aus blauem und grünem Licht für eine intensive Phototherapie hervorgebracht.

Austauschtransfusion: Sie wurde in den 1950er Jahren eingeführt und ist eine lebensrettende Technik, da sie durch die Senkung des Bilirubinspiegels im Serum des Säuglings eine bilirubinische Enzephalopathie und den nachfolgenden Kernikterus verhindert. Sie basiert auf dem Austausch der sensibilisierten roten Blutkörperchen des Säuglings, die durch mütterliche Antikörper gebunden sind, mit Rh-negativen roten Blutkörperchen eines Spenders. Dieses Verfahren reduziert den Bilirubinspiegel und die zirkulierenden Antikörper und korrigiert eine eventuelle Anämie. Bei der Austauschtransfusion wird rekonstituiertes Blut verwendet (d.h. frische rote Blutkörperchen, gefiltert und CMV-frei, mit Plasma mit einem Hämatokrit von 50-55%). Das Blut wird vor der Verwendung bestrahlt, um zu verhindern, dass die vom Spender transplantierten Immunzellen eine Graft-versus-Host-Krankheit auslösen.

Eine Austauschtransfusion, die mit etwa dem doppelten Volumen des zirkulierenden Blutes durchgeführt wird, entfernt etwa 90% der sensibilisierten roten Blutkörperchen und etwa 50% des zirkulierenden Serumbilirubins. Nach der Austauschtransfusion kann dann ein Rebound für den Übergang von Bilirubin aus dem Gewebe in den Blutkreislauf unterstützt werden.

Die Austauschtransfusion wird über einen Katheter in der Nabelvene durchgeführt (Girelli, 2015).

Die häufigsten Komplikationen einer Austauschtransfusion sind: verminderte Thrombozytenzahl, Hypokalzämie, Elektrolytveränderungen und nekrotisierende Enterokolitis. Das Sterberisiko nach diesem Verfahren wird mit 0,5 bis 2% angegeben (Falciglia, 2013).

Intravenöse Immunglobuline sind in den letzten Jahren in die Therapie eingeführt worden. Ihr Wirkmechanismus ist nicht ganz klar, aber sie begrenzen häufig die Hämolyse und reduzieren den Einsatz von Austauschtransfusionen. Weitere Studien sind erforderlich, um besser zu definieren, welche Neugeborenenpopulation am meisten von dieser Therapie profitieren kann und bei welchen Bilirubinwerten sie durchgeführt werden sollte.

Neugeborene mit HDFN sollten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus regelmäßig untersucht werden, da sie ein höheres Risiko für eine späte Anämie haben, insbesondere nach 4-6 Wochen. Säuglinge, die intrauterin oder mehrfach Bluttransfusionen erhalten haben, können zwischen zwei und sechs Lebenswochen eine späte hyporegenerative Anämie (mit einer geringen Anzahl von Retikulozyten) entwickeln. Dieser Zustand kann mit rekombinantem humanem Erythropoietin behandelt werden, das innerhalb von etwa zwei Wochen die Anzahl der Retikulozyten deutlich erhöht und den Bedarf an Transfusionen verringert. Neben dem Zustand der späten Anämie werden bei der Nachsorge dieser Neugeborenen in den ersten Lebensjahren auch mögliche neurologische Verhaltensstörungen, die insbesondere durch Hyperbilirubinämie und Anämie verursacht werden, frühzeitig erkannt.

Referenzen
Lindenburg ITM, van Kamp IL, Oepkes D. Intrauterine Bluttransfusion: aktuelle Indikationen und damit verbundene Risiken. Fetal Diagn Ther 2014; 36: 263-271
Girelli G, Antoncecchi S, Casadei AM et al. Recommendations for transfusion therapy in neonatology. Blood Transfus 2015; 13; 484-97
Falciglia HS, Greenwood CS. Double volume exchange transfusion: A Review of the „Ins and Outs“. Neoreviews 2013; 14: e513-520