FIGO: Interview Prof VISSER 11nov2017
Professor G.H.A. Visser, Vorsitzender des FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Committee for Safe Motherhood and Newborn Health spricht mit Pregnancy 28 über hämolytische Erkrankungen des Neugeborenen und die Arbeit der FIGO
WAS IST DIE FIGO-MISSION? WIE FUNKTIONIERT FIGO?
Die FIGO ist eine Weltorganisation für Geburtshilfe und Gynäkologie, die 40 Länder vertritt. Sie hat verschiedene Unterausschüsse, und im Moment bin ich Vorsitzende des Unterausschusses Sichere Mutterschaft und Gesundheit von Neugeborenen. Sichere Mutterschaft bedeutet, sicherzustellen, dass alle Frauen und ihre Kinder die Pflege erhalten, die sie brauchen, um sicher und gesund zu sein. Der Ausschuss für sichere Mutterschaft und die Gesundheit von Neugeborenen hat die Aufgabe, die Ergebnisse für Mütter und Kinder zu verbessern. Weltweit sterben jedes Jahr immer noch 300 Frauen an den Folgen von Schwangerschaftskomplikationen. 99% von ihnen leben in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen.
Vor welchen Herausforderungen steht die globale Gesundheit?
Welches sind weltweit die größten Probleme und haben sie etwas mit der Medizin von Mutter zu tun? Die Antwort auf die letzte Frage lautet nein. Die Probleme hängen mit der Vorbeugung von Infektionen, mit der Ernährung und mit sauberem Wasser zusammen; sie haben nichts mit den ausgefeiltesten Operationen der Geburtshilfe zu tun. Sie haben vielmehr mit Bluttransfusionen zu tun. Denn Blutungen – Blutungen nach der Geburt des Babys – sind eine der Hauptursachen für die Sterblichkeit. Die Probleme liegen alle in diesem Bereich.
Ist die hämolytische Erkrankung des Neugeborenen weltweit immer noch eine Priorität?
Eine der Prioritäten ist heutzutage immer noch die Rhesuskrankheit. Tatsächlich sterben weltweit 200.000 Babys entweder vor oder nach der Geburt. Etwa 100.000 werden jedes Jahr wegen dieser so genannten Rhesuskrankheit behindert. Fünfzig Jahre nach der Einführung von Anti-D-Immunglobulin, das diese Krankheit verhindern kann, sind immer noch 300.000 Babys entweder behindert oder sterben an dieser Krankheit.
Was ist der Rh-Faktor und wie kann er eine Schwangerschaft beeinflussen?
Was ist die Rh-Krankheit? Es ist einfach und gleichzeitig schwer zu erklären. Wir alle haben verschiedene Blutgruppen, wie O, A, B oder AB. Es gibt auch Blutfaktoren und Rhesus ist einer von ihnen. Sie haben ihn oder Sie haben ihn nicht. Es spielt keine Rolle, ob Sie ihn haben oder nicht. Wenn Sie ihn nicht haben und Ihr Blut mit dem Blut von jemandem in Berührung kommt, der Rhesus-positiv ist, dann können Sie anfangen, Antikörper gegen diesen Rhesusfaktor zu bilden. Am Ende können Ihre Antikörper die Blutzellen der Person zerstören, die den Rh-Faktor hat. Bei einer Bluttransfusion kommt das normalerweise nicht vor. Wenn jemand Rh-negativ ist, geben Sie ihm niemals Rh-positives Blut oder umgekehrt, aber während der Schwangerschaft kann das passieren. Denn wenn Sie Rh-negativ sind und Ihr Ehemann oder Partner Rh-positiv ist, kann es sein, dass Ihr Kind ebenfalls Rh-positiv ist. Wenn es zu einem Kontakt zwischen dem Blut des Kindes und dem Blut der Mutter kommt – in der Regel geschieht dies während der Geburt – kann die Mutter beginnen, Antikörper zu bilden. Bei der ersten Schwangerschaft ist das in der Regel kein Problem, weil das Baby bereits da ist. Wenn Sie jedoch Antikörper bilden und erneut schwanger werden – und auch das zweite Baby Rh-positiv ist – können diese Antikörper, wenn sie die Plazenta passieren, das Baby erreichen. Am Ende können sie das Blut des Babys zerstören: Sie führen zu einer Anämie des Babys oder zu Ödemen oder sogar zum Tod des Babys. Das Baby kann aufgrund einer schweren Anämie in der Gebärmutter sterben. Wenn das Baby nicht stirbt, kann dies Folgen nach der Geburt haben. Dies kann passieren, weil eine Hyperbilirubinämie oder Gelbsucht auftreten kann, wenn es nach der Geburt zu einer Zerstörung von Blutzellen kommt. Die Gehirnfunktion des Neugeborenen kann beeinträchtigt werden, was zu schweren Hirnanomalien führen kann. Das ist also die Rh-Krankheit: Es muss eine Sensibilisierung stattfinden. Es muss einen ersten Kontakt zwischen dem mütterlichen Blut und dem Blut einer Rhesus-positiven Person geben, und wenn die Mutter diese Antikörper bildet, werden sie künftige Schwangerschaften beeinträchtigen. Wie ich schon sagte, ist es wahrscheinlich, dass es während der Wehen passiert, aber manchmal kann es auch während der Schwangerschaft passieren. Es kann auch bei einer spontanen Fehlgeburt passieren: Auch dann kann es zu einem Kontakt zwischen dem Blut der Mutter und dem des Kindes kommen.
Was sind die Folgen für die Mutter?
Die Rhesuskrankheit hat schwerwiegende Folgen für das Ungeborene und für das Neugeborene. Für die Mutter selbst hat sie eigentlich keine Folgen. Dennoch sind die Folgen für die Familien ziemlich schwerwiegend, denn wenn Ihr Baby stirbt, kann auch die Prognose für andere nachfolgende Schwangerschaften schlecht sein: Dies geschieht, weil die Mutter bereits sensibilisiert ist. Das kann dazu führen, dass wir entweder behinderte Kinder bekommen oder dass mehr Babys während oder unmittelbar nach der Schwangerschaft sterben.
Kann die Rh-Krankheit behandelt werden?
Ist im Falle einer Rhesuskrankheit eine Behandlung während der Schwangerschaft möglich? Ja, wenn Sie wissen, dass die Blutzellen des Babys wahrscheinlich zerstört sind (das Baby ist anämisch). Während der Schwangerschaft können Sie eine Nadel durch die Bauchdecke der Frau stecken, die Nadel in die Nabelschnur einführen und eine Bluttransfusion für das ungeborene Kind durchführen. Auch diese Zellen werden manchmal zerstört. Deshalb müssen Sie den Eingriff drei Wochen später wiederholen. Auch wenn dies eine Behandlungsmöglichkeit darstellt, müssen wir wissen, dass es sich um eine invasive Option handelt. Wenn Sie eine Nadel in den Unterleib stecken, kann die Membran reißen und die Mutter eine Frühgeburt erleiden. Dies hat negative Folgen für das Baby. Sie müssen zuerst feststellen, ob die Mutter wirklich ein Risiko für diese Krankheit hat.
Wie kann eine hämolytische Erkrankung des Neugeborenen verhindert werden?
Die Vorbeugung von Rh-Krankheiten ist viel besser als die Behandlung. Prävention ist jetzt möglich. Eigentlich ist die Vorbeugung seit 1968 möglich. Sie sorgt dafür, dass sich die Antikörper der Mutter nicht entwickeln oder verschwinden. Das Verfahren ist einfach. Sobald die Mutter entbunden hat und Sie wissen, ob das Kind Rh-negativ oder positiv ist, handeln Sie konsequent.
Wenn das Kind Rh-negativ ist wie die Mutter, ist alles in Ordnung.
Wenn das Kind Rh-positiv ist, ist es wahrscheinlich, dass die Mutter anfängt, Antikörper zu bilden. Daher müssen Sie sie daran hindern, Antikörper zu bilden.
Wenn Sie verhindern, dass sie Antikörper bildet, kann die folgende Schwangerschaft ohne Probleme verlaufen. Das ist die primäre Prävention der Rh-Krankheit, die vor fünfzig Jahren entwickelt wurde. Später wurde sie sogar noch etwas verbessert, indem man Anti-D-Immunglobulin nach sieben Monaten während der Schwangerschaft verabreichte, wenn eine Rhesus-Sensibilisierung vorlag, im Falle einer spontanen Fehlgeburt oder nach einem Trauma, das einen Kontakt zwischen mütterlichem und fötalem Blut verursachte. Heutzutage kann man bereits in der Frühschwangerschaft den Resus-Faktor des ungeborenen Kindes im Blut der Mutter bestimmen: Wenn das Kind negativ ist, müssen Sie also weder während noch nach der Schwangerschaft Anti-D-Immunglobulin verabreichen, wenn das Kind positiv ist, verabreichen Sie Anti-D-Immunglobulin sowohl während als auch nach der Schwangerschaft.
Wie hat die Anti-D-Prophylaxe die Epidemiologie der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen in den letzten 50 Jahren verändert?
Mit der Einführung von Anti-D-Immunglobulin kann die Rh-Krankheit fast vollständig aus der Welt geschafft werden. Dennoch sind jährlich 300.000 Babys von der Rhesuskrankheit betroffen – sie sterben oder sind behindert. Wir haben eine perfekte Therapie, wir haben die Möglichkeit, ihr vorzubeugen, aber offenbar funktioniert sie nicht, zumindest nicht so gut, wie wir dachten, dass sie sein könnte. Das liegt nicht daran, dass die Therapie unwirksam ist, sondern daran, dass Ärzte oder Hebammen vergessen, eine Präventionsbehandlung durchzuführen. In bestimmten Ländern, in denen die Therapie extrem teuer ist, weil sie nur auf dem Privatmarkt verkauft wird, kann es vorkommen, dass die Menschen sie sich nicht leisten können. Es gibt Länder, in denen eine Ersatztherapie verabreicht wird, die nicht richtig funktioniert, nicht so gut wie die echte Therapie funktioniert. Wir haben also immer noch große Probleme in der Welt: Wir haben eine wirksame Präventionstherapie, aber die Krankheit ist immer noch da, weil wir uns nicht an die richtigen Richtlinien halten.
In welchen Ländern ist die Inzidenz von hämolytischen Erkrankungen bei Neugeborenen immer noch hoch und warum?
In der so genannten westlichen Welt ist die Rhesuskrankheit fast vollständig verschwunden. In Osteuropa ist die Rhesuskrankheit jedoch weit verbreitet. Das liegt daran, dass leider viele Ärzte die Präventionsbehandlung nicht durchführen oder vergessen, dass sie diese Behandlung nach einer Spontanabtreibung oder nach anderen Ereignissen, die sie erfordern, durchführen sollten. In Afrika besteht das größte Problem darin, dass viele Apotheken privatisiert wurden, so dass die Menschen das Medikament in einer privaten Apotheke kaufen müssen, wo der Preis zehnmal höher ist als hier in Europa. In China wird es nicht verwendet, weil es dort kein Anti-D-Immunglobulin gibt, weil es nicht importiert werden darf. Die Inzidenz ist eher gering, weil es in China nur wenige Rhesus-negative Frauen gibt, aber wir alle wissen, dass es in China viele Geburten gibt, so dass es wichtig wäre, die Rhesuskrankheit dort zu verhindern. Es gibt also unterschiedliche Probleme in verschiedenen Ländern.
Abgesehen von den medizinischen Folgen ist eine hämolytische Erkrankung des Neugeborenen in Entwicklungsländern ein soziales Stigma für die betroffenen Mütter?
Die Rhesuskrankheit kann entweder zu behinderten oder zu sterbenden Säuglingen führen. Es handelt sich um eine vermeidbare Krankheit, aber heutzutage wird sie in verschiedenen Teilen der Welt nicht verhindert. Wenn Sie zum Beispiel nach Afrika gehen, wo die Krankheit immer noch weit verbreitet ist, was passiert dann, wenn ein Baby stirbt? In einer lokalen Gemeinschaft können Frauen isoliert werden, die Leute sehen sie nicht mehr an, weil sie sagen: „Sieh sie dir an, sie ist nicht fähig, ein normales Kind zu bekommen!“ In der Regel geben die Leute der Frau die Schuld, nicht dem Mann. Das kann zu Isolation führen und ist für die Frauen emotional schrecklich.
Können Sie uns Ihre Erfahrungen aus erster Hand mitteilen?
Ich bin schon etwas älter und erinnere mich noch an die Zeit, als wir hier in Europa noch die Rhesuskrankheit hatten, eine schreckliche Krankheit. Heutzutage ist sie fast vollständig verschwunden. Es gibt nicht so viele wirksame Therapien in der Geburtshilfe, dies ist eine der wenigen, die wirklich funktioniert. Es gibt noch viele Krankheiten, denen wir in der Reproduktionsmedizin vorbeugen müssen, aber hier geht es um eine Krankheit – die Rhesus-Krankheit -, die leicht verhindert werden kann. Deshalb ist es so traurig zu sehen, dass wir in fast der Hälfte der Fälle aus dem einen oder anderen Grund diese Vorbeugung immer noch nicht anwenden.
Was kann die FIGO tun, um die hämolytische Erkrankung des Neugeborenen weltweit auszurotten?
Für die International Federation of Gynecology and Obstetrics ist es sehr wichtig, dass diese Krankheit bald abgeschafft wird. Dreihunderttausend betroffene Babys pro Jahr sind eine Menge. Wir müssen also Wissen verbreiten, wir müssen mit den europäischen Ländern sprechen, wir müssen mit China sprechen, wir müssen vielleicht China bitten, mit seinem Gesundheitsminister zu sprechen, um zu sehen, ob sie den Import von Anti-D-Immunglobulin erlauben können. In Afrika ist es noch schwieriger, weil dort die Apotheken privatisiert sind: Wir müssen andere Wege finden, um Anti-D-Immunglobulin so einzuführen, dass die Menschen es sich leisten können. Aufklärung, Gespräche mit den örtlichen Geburtshelfern und Gynäkologen, mit Hebammen… all das werden unsere Aufgaben in den nächsten Jahren sein.
