Mechanismus der Rh-Immunisierung

Die Immunisierung gegen das D-Antigen erfordert die Exposition einer Rh-negativen Person gegenüber Rh-positiven Erythrozyten. Während der Schwangerschaft kann eine Rh-negative Mutter, die einen Rh-positiven Fötus trägt, dem D-Antigen auf fetalen Erythrozyten durch eine fetal-maternale Blutung (FMH) ausgesetzt sein, bei der fetale Zellen die Plazenta passieren und in den mütterlichen Kreislauf gelangen. Die anfängliche Exposition gegenüber den inkompatiblen Erythrozyten, die das D-Antigen tragen, führt zu einer primären Immunreaktion, bei der Antikörper mit niedriger Avidität gebildet werden, in der Regel aus der Klasse der Immunglobuline M (IgM); IgM-Antikörper können die Plazenta nicht ohne weiteres passieren. Immunglobulin G (IgG) Anti-D-Antikörper entwickeln sich langsam (Wochen bis einige Monate), und der Antikörperspiegel bei einer immunisierten Person nach der Primärimmunisierung kann recht niedrig oder sogar mit serologischen Routinemethoden nicht nachweisbar sein. Eine solche immunisierte Person ohne nachweisbares Anti-D wird als sensibilisiert bezeichnet. Nach der Immunisierung (Sensibilisierung) führt die anschließende Exposition der Rh-negativen Mutter gegenüber selbst sehr kleinen Mengen D-positiver Erythrozyten (< 1 ml) häufig zu einer sekundären (anamnestischen) Reaktion. Die sekundäre Immunreaktion ist durch die schnelle (Tage bis 1-2 Wochen) Produktion relativ großer Mengen von IgG Anti-D gekennzeichnet. Diese IgG-Antikörper können die Plazentaschranke überwinden und in den fetalen Kreislauf gelangen, wo sie die fetalen Erythrozyten beschichten und deren Zerstörung (hämolytische Anämie) auslösen. Die Anämie kann schwerwiegend sein und zu pathologischen Folgen in vielen Organsystemen (siehe Klinische Manifestationen) und in ihrer schwersten Form zum Tod des Fötus führen. Dieses Syndrom der Anti-D-bezogenen Anämie wird HDFN oder Erythroblastosis fetalis genannt.

Der Schweregrad der HDFN nimmt mit jeder weiteren Schwangerschaft zu. FMH tritt am häufigsten im dritten Trimester oder bei der Geburt auf, kann aber auch in der frühen Schwangerschaft auftreten. FMH kann auch durch einen Schwangerschaftsabbruch, eine Eileiterschwangerschaft, eine Fruchtwasseruntersuchung, eine Chorionzottenbiopsie, eine Nabelschnurblutentnahme oder ein physisches Trauma (einschließlich einer äußeren Schädeldecke) verursacht werden. In der Regel hängt die Wahrscheinlichkeit einer Immunisierung von der Menge der in den mütterlichen Kreislauf eingebrachten Rh-positiven Erythrozyten und dem ABO-Status von Mutter und Kind ab. Bei einer fetal-mütterlichen Blutung werden in der Regel <0,1 ml Blut übertragen. Wenn jedoch mehr als 3 ml Blut in den Kreislauf gelangen, kann das Risiko einer Immunisierung auf bis zu 50% ansteigen. Das D-Antigen ist hoch immunogen. Im Gegensatz dazu bietet die ABO-Inkompatibilität zwischen Mutter und Fötus einen teilweisen Schutz gegen die Immunisierung mit dem D-Antigen. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass Anti-A- und Anti-B-Antikörper im mütterlichen Blutkreislauf fetale Rh-positive Erythrozyten zerstören, bevor sie die Immunisierung der Rh-negativen Mutter gegen das D-Antigen stimulieren können.